Le 29 décembre 2017, une voix affaiblie tente désespérément de se faire entendre au bout du fil. Naomi Musenga, une jeune femme strasbourgeoise de vingt-deux ans et mère d’un nourrisson, ressent d’atroces souffrances abdominales. Seule dans son logement, consciente que ses forces l’abandonnent, elle compose les numéros de secours dans l’espoir d’obtenir une assistance vitale. Quelques mois plus tard, au printemps 2018, la diffusion de l’enregistrement sonore de cet échange déclenche un séisme d’indignation dans l’opinion publique et met en lumière les failles béantes de la régulation médicale d’urgence.
Une chaîne de détresse rompue dès le premier contact
Ce jour-là, la jeune femme contacte d’abord les sapeurs-pompiers du Bas-Rhin, qui réorientent sa demande vers le centre de réception et de régulation des appels du Samu des Hôpitaux universitaires de Strasbourg. Au téléphone, l’interlocutrice ne semble percevoir ni la gravité de la situation ni la détresse physiologique aiguë de son interlocutrice. Lorsque Naomi Musenga murmure, le souffle court, qu’elle sent qu’elle va mourir, la réponse tombe, glaçante et désinvolte : « Vous allez mourir, certainement un jour, comme tout le monde. »
Privée d’une écoute attentive et d’une évaluation médicale rigoureuse par un médecin régulateur, la jeune femme est invitée à contacter par ses propres moyens une permanence médicale libérale. Il faudra plusieurs heures d’une attente insoutenable avant qu’un médecin de SOS Médecins, constatant sur place l’extrême gravité clinique de son état, ne déclenche enfin l’envoi d’une équipe mobile de réanimation. Transportée en milieu hospitalier en état de défaillance multiviscérale, Naomi Musenga est victime d’un arrêt cardiaque et s’éteint en fin d’après-midi, laissant sa famille dans une incompréhension totale.
L’électrochoc de mai 2018 et l’ouverture des procédures
Pendant plus de quatre mois, le drame reste confiné au deuil silencieux d’une famille déchirée. Ce n’est qu’après avoir bataillé pour obtenir la copie de l’enregistrement de l’appel et suite aux révélations de la presse locale que l’affaire éclate sur la scène nationale. L’écoute de cet échange audio, relayée massivement par les médias, suscite une stupeur générale devant le manque manifeste d’empathie et la rupture déontologique caractérisée.
Face à l’ampleur de la polémique, les autorités réagissent sans délai :
- Suspension à titre conservatoire : La direction générale des Hôpitaux universitaires de Strasbourg écarte immédiatement l’opératrice en charge de la régulation initiale pour manquements aux bonnes pratiques.
- Enquête judiciaire : Le parquet de Strasbourg diligente une enquête préliminaire confiée à la police judiciaire pour non-assistance à personne en péril.
- Mission administrative : Le ministère de la Santé saisit l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) afin d’auditer le fonctionnement global de la plateforme d’appels strasbourgeoise et d’identifier les dysfonctionnements organisationnels.
Les proches de Naomi Musenga, appuyés par leurs conseils juridiques, refusent toutefois de réduire ce drame à la seule faute d’un individu isolé. Leur combat vise à éclairer l’ensemble de la chaîne de responsabilités, depuis la formation des agents jusqu’aux conditions matérielles de prise en charge des patients en détresse critique.
Les enseignements d’une faillite systémique
L’enquête de l’Igas, rendue publique à l’été 2018, confirme des défaillances majeures dans le traitement de l’alerte. Le rapport met en évidence une mauvaise appréciation du degré d’urgence, un défaut d’orientation vers le médecin régulateur et des tensions chroniques au sein de la salle de régulation des urgences. Au-delà du comportement individuel, l’affaire met en lumière une réalité jusque-là méconnue du grand public : le métier d’assistant de régulation médicale (ARM), premier maillon d’une chaîne décisionnelle où chaque seconde compte, ne bénéficiait alors d’aucune formation initiale diplômante ni de statut national clairement standardisé.
Dans un contexte sanitaire où l’on sait à quel point le temps est un facteur déterminant — comme lors d’alertes sanitaires majeures ou de situations où la vie d’un patient fragile ne tient qu’à un fil, à l’image d’un bébé gravement malade nécessitant des soins continus —, ce retard d’intervention a pesé lourdement sur l’issue tragique. Les services d’urgence, souvent saturés et soumis à un flux constant d’appels, sont régulièrement mis à rude épreuve, comme c’est le cas lors des pics d’activité provoqués par de violents épisodes climatiques où la canicule persiste en Europe et met à genoux les structures hospitalières.
Le temps de la justice et les mutations de la profession
Sur le plan judiciaire, l’affaire a suivi un parcours long et minutieux. Après plusieurs années d’instructions médico-légales contradictoires cherchant à établir les causes exactes du décès — notamment les effets d’une hépatite fulminante consécutive à une intoxication médicamenteuse —, le procès de l’opératrice s’est finalement tenu devant le tribunal correctionnel de Strasbourg en 2024. Reconnue coupable de non-assistance à personne en danger pour avoir ignoré les appels à l’aide de la jeune femme et retardé son accès aux soins, l’ancienne régulatrice a été condamnée à douze mois de prison avec sursis.
Mais l’héritage de ce drame réside surtout dans les mutations structurelles qu’il a impulsées dans le monde de la santé :
- Création d’un diplôme national : Dès 2019, les pouvoirs publics ont instauré une formation obligatoire et un diplôme d’État d’assistant de régulation médicale pour harmoniser les compétences sur l’ensemble du territoire.
- Sensibilisation à l’écoute bienveillante : L’apprentissage intègre désormais une préparation spécifique à la gestion du stress, à l’accueil empathique et au décodage des signes de gravité chez des patients en détresse silencieuse.
- Renforcement du tri médical : Les protocoles d’orientation vers les médecins du Samu ont été rigidifiés pour interdire le renvoi autonome d’un appelant vers des structures externes sans validation clinique préalable.
La disparition de Naomi Musenga demeure un douloureux rappel de l’exigence d’humanité qui doit habiter les services publics de santé. Au-delà des considérations techniques, l’affaire a réaffirmé une règle fondamentale de la médecine d’urgence : la parole de celui qui souffre doit toujours être accueillie avec le bénéfice de la considération et du doute salvateur.
